আমি মোঃ ফিরুজ মিয়া, পিতা: শুকুর মিয়া, মাতা: কনু বিবি, সাং: জগন্নাথপুর, ডাকঘর। মৌলভীবাজার- ৩২০০, উপজেলা: মৌলভীবাজার সদর, জেলা: মৌলভীবাজার, জন্ম তারিখ: ২০/০৩/১৯৫৪ইং, জাতীয় পরিচয়পত্র নং: ৫০৬৮৪৬৩৮৯১, পেশা: ব্যবসা, ধর্ম: ইসলাম, জাতীয়তা: বাংলাদেশী; বিজ্ঞ নোটারী পাবলিক মৌলভীবাজার-এর মাধ্যমে এই মর্মে হলফ পূর্বক ঘোষণা করেছি যে, আমার ছেলের জে.এস.সি ও এস.এস.সি পরীক্ষার সার্টিফিকেট, মার্কশীট, রেজি: কার্ড, প্রবেশপত্র প্রশংসাপত্র ও অন্যান্য যাবতীয় কাগজপত্রে ভুল বশতঃ আমার ও আমার স্ত্রীর নাম যথাক্রমে মোঃ ফিরুজ মিয়া (MD, FIRUZEE MIAH) ও মোছা: রায়না বেগম (MST. RAYANA BEGUM) লিখা হয়েছে।

পারিবারিক রেকর্ড ও জাতীয় পরিচয় পত্র অনুযায়ী আমার ও আমার স্ত্রীর সঠিক ও শুদ্ধ নাম যথাক্রমে মোঃ ফিরুজ মিয়া (MD FIRUZE MIAH) ও মোছা: রায়না বেগম, (MST RAYANA BEGUM)।

আমার ছেলের জে.এস.সি ও এস.এস.সি পরীক্ষার সার্টিফিকেট, মার্কশীট, রেজি: কার্ড, প্রশংসাপত্র অন্যান্য যাবতীয় কাগজপত্রে আমার ও আমার স্ত্রীর নাম সংশোধন হয়ে সঠিক ও শুদ্ধ নাম সংযোজিত হওয়া একান্ত প্রয়োজন।

আমার ছেলের জে.এস.সি ও এস.এস.সি পরীক্ষার সার্টিফিকেট, মার্কশীট, রেজি: কার্ড, প্রশংসাপত্র অন্যান্য যাবতীয় কাগজপত্রে আমার ও আমার স্ত্রীর সঠিক ও শুদ্ধ নাম সংশোধন করার জন্য অত্র এফিডেভিট সম্পাদন করলাম।

— মোঃ ফিরুজ মিয়া।